Deprese: rozpor mezi reklamou a vědou

Jeffrey R. Lacasse, Jonathan Leo

Ve Spojených státech jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (antidepresiva typu SSRI) nabízeny pomocí reklamy přímo konzumentům. Tyto vysoce úspěšné reklamní kampaně zaměřené přímo na konzumenty léků (DTCA - direct to consumer advertising) byly postavené převážně na tvrzení, že léky typu SSRI napravují chemickou nerovnováhu způsobenou nedostatkem serotoninu. Například sertralin (Zoloft) byl šestým nejlépe prodávaným lékem v USA v roce 2004, s více než třemi miliardami dolarů obratu, pravděpodobně alespoň zčásti díky vysoce rozšířené reklamní kampani zobrazující Zoloft jako zoufale depresivního tvora ve tvaru vajíčka. Výzkum ukázal, že reklamy na antidepresiva typu SSRI vedly k růstu trhu s antidepresivy, a SSRI teď patří mezi nejlépe prodávané léky v rámci lékařské praxe.

Vzhledem k multifaktoriální povaze deprese a úzkosti, a nejednoznačnosti v psychiatrických diagnózách a léčení, si někteří lidé začali klást otázku, jestli není masově rozšířené poskytování léků typu SSRI výsledkem pře-medikalizované společnosti. Tyto pocity byly vysloveny lordem Warnerem, britským ministrem zdravotnictví, při nedávném jednání: "...obávám se, že někdy dáváme jako společnost nálepky na věci, které jsou prostě neoddělitelnou součástí lidské existence". Pokračoval slovy: "Zvláště v oblasti deprese jsme požádali National Institute for Clinical Excellence [nezávislá zdravotnická organizace, která zajišťuje národní vedení v oblasti léčení a prevence]*, aby prošetřil tuto konkrétní oblast, a jeho doporučení v případě mírné deprese spočívalo v léčbě bez použití léků". Obavy nad přemírou medikalizace podobné těm, jaké vyjádřil lord Warner, jsou přesně tím, co se farmaceutické společnosti snažily svými reklamními kampaněmi překonat.

Například televizní reklama společnosti Pfizer na antidepresivum sertralin (Zoloft) uváděla, že deprese je z lékařského hlediska závažný stav, který může být důsledkem chemické nerovnováhy, a že "Zoloft pracuje na nápravě této nerovnováhy". Také další reklamní kampaně na léky typu SSRI prohlašovaly, že deprese je spojena s nerovnováhou neurotransmiteru serotoninu, a že tyto léky mohou tuto nerovnováhu upravit. Klíčová otázka zní: jsou tvrzení v reklamách na léky SSRI v souladu s vědeckým poznáním?

Serotoninová hypotéza

V roce 1965 předložil Joseph Schildkraut hypotézu, že deprese souvisí s nízkými hladinami norepinefrinu, a později výzkumníci teoretizovali o tom, že tím hledaným neurotransmiterem je serotonin. V následujících letech bylo učiněno mnoho pokusů identifikovat opakovaně měřitelné neurochemické změny v nervovém systému pacientů s depresí. Výzkumníci například porovnávali hladiny metabolitů serotoninu v mozkomíšním moku klinicky depresivních sebevražednými sklony trpících pacientů s kontrolní skupinou, ale původní prameny jsou nejasné a kontaminované metodologickými nedostatky jako jsou velmi malé vzorky zkoumaných osob a nekontrolované rušivé faktory. V nedávném kritickém přehledu těchto studií prohlásil (s kolegy spoluautory) člen komise pro lékovou politiku německé lékařské společnosti: "Zaznamenané vztahy mezi podskupinami se sebevražedným jednáním (např. násilné pokusy o sebevraždu) a nízkými koncentracemi CSF-5HIAA (serotoninu) pravděpodobně představují poněkud předčasné závěry z výsledků studií, které mají metodologické nedostatky". Byly rovněž učiněny pokusy vyvolat depresi snížením hladiny serotoninu, ale tyto experimenty nepřinesly konzistentní výsledky. Podobně výzkumníci zjistili, že ohromné zvýšení serotoninu v mozku, kterého bylo docíleno podáním vysoké dávky L-tryptofanu, nevedlo ke zmírnění deprese. Současnému neurovědnímu výzkumu se nepodařilo potvrdit žádné serotonergní poškození u žádné psychické poruchy, a ve skutečnosti tento výzkum přinesl významné důkazy svědčící proti vysvětlení spočívajícímu v prostém nedostatku tohoto neurotransmiteru. Moderní neurověda namísto toho ukázala, že mozek je vysoce komplexní a nedostatečně pochopený.

Vezmeme-li v úvahu, že neurověda je rychle se rozvíjející oblastí výzkumu, není v souladu se současným stavem této vědy předpokládat, že výzkumníci v budoucnu objektivně identifikují "chemickou nerovnováhu" na molekulární úrovni. Ve skutečnosti neexistuje žádná vědecky uznaná "chemická rovnováha" serotoninu, nemluvě o nějaké identifikovatelné patologické nerovnováze. Je omyl domnívat se, že nedávné impozantní úspěchy neurovědy podporují serotoninovou hypotézu.

Vzhledem k nedostatku přímého důkazu o serotoninové nedostatečnosti u jakékoli psychické poruchy, je prohlašovaná účinnost léků typu SSRI často citovaná jako nepřímá podpora serotoninové hypotézy. Avšak tato ex juvantibus linie uvažování (tj. "zpětné" zdůvodňování, kdy vytváříme domněnky o příčině nemoci na základě odpovědi této nemoci na léčbu) je logicky problematická - skutečnost, že aspirin pomáhá při bolestech hlavy, nedokazuje, že bolesti hlavy jsou důsledkem nízké hladiny aspirinu v mozku. Výzkumníci zabývající se serotoninem z US National Institute of Mental Health Laboratory of Clinical Science [hlavní úřad vlády USA zodpovědný za výzkum v oblasti zdravotnictví]* jasně říkají: "Demonstrovaná účinnost selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)... nemůže být použita jako hlavní důkaz dysfunkce serotoninu v patofyziologii těchto nemocí."

Zpětné zdůvodňování, od účinnosti léků typu SSRI k předpokládanému nedostatku serotoninu, je tedy vysoce sporné. Spolehlivost tohoto uvažování se stává ještě nepravděpodobnější, když vezmeme v úvahu nedávné studie, které dokonce přímo zpochybňují účinnost léků SSRI. Irving Kirsch se svými spolupracovníky za použití Freedom of Information Act [zákon o svobodném přístupu k informacím kontrolovaným vládou USA]* získal přístup ke všem klinickým studiím antidepresiv, které byly předloženy farmaceutickými společnostmi ke schválení americkému Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). Když byla společně analyzována data z publikovaných i nepublikovaných studií, účinek placeba se přibližně z 80 % vyrovnal účinku antidepresiv;           v 57 % těchto výzkumů financovaných farmaceutickými společnostmi se nepodařilo prokázat statisticky významný rozdíl mezi antidepresivem a inertním placebem. Nedávný kritický přehled organizace Cochrane [nezávislá nezisková organizace v USA, která systematicky analyzuje dosavadní výzkumy v oblasti zdravotnictví]* naznačuje, že tyto výsledky jsou nadnesené ve srovnání s výzkumnými studiemi, které používaly aktivní placebo. Taková skromná účinnost a neobvykle vysoká míra odpovědi na placebo se neobjevují v léčbě dobře prostudovaných fyziologických nerovnováh, jako je nedostatek inzulinu, a zpochybňují serotoninovou hypotézu.

Pro serotoninovou hypotézu také představuje problém rostoucí pole výzkumů, které porovnávají léky typu SSRI s intervencemi, které se nezaměřují přímo na serotonin. Například systematický kritický přehled organizace Cochrane nenalezl významný rozdíl v účinnosti SSRI a tricyklických antidepresiv. Navíc v randomizovaných kontrolovaných studiích byly buproprion a reboxetin stejně účinné v léčbě deprese, přestože ani jeden z nich na serotonin nijak významně nepůsobí. Třezalka a placebo měly silnější účinky než léky typu SSRI v nedávných randomizovaných kontrolovaných studiích. V další studii bylo zjištěno, že cvičení je stejně účinné jako SSRI antidepresivum sertralin. Výzkum a vývoj aktivit farmaceutických společností rovněž ilustruje pokles zájmu o ovlivňování serotoninu - Eli Lilly, společnost, která vyprodukovala fluoxetin (Prozac), uvedla nedávno na trh duloxetin, antidepresivum vytvořené tak, aby ovlivňovalo norepinefrin stejně jako serotonin. Výše uvedené důkazy se tedy zdají být neslučitelné s konkrétní poruchou serotoninu při depresi.

Ačkoli se léky typu SSRI považují za "antidepresiva", jsou prostřednictvím organizace FDA schválenou léčbou pro osm velice odlišných psychiatrických diagnóz, které sahají od sociální fobie přes obsedantně-kompulzivní poruchu až k premenstruační dysforické poruše. Některé reklamy zaměřené přímo na konzumenty léků (jako internetové stránky léků Zoloft a Paxil) šíří serotoninovou hypotézu nejen v souvislosti s depresí, ale také s některými z těchto dalších diagnostických kategorií. Takže pokud by měla být serotoninová hypotéza pravdivá tak, jak je v současné době prezentována, regulace serotoninu by musela být příčinou (a léčbou) každé z těchto poruch. To je nepravděpodobné a nikdo dosud nenavrhl přesvědčivou teorii, která by vysvětlovala, jak by jediná domnělá neurochemická abnormalita mohla vést k tolika různorodým projevům chování.

Stručně řečeno, neexistuje žádné jednoznačné potvrzení serotoninové teorie, ale existuje velký soubor protichůdných důkazů. Pochybnosti o serotoninové hypotéze nepředstavují nějaký radikální směr uvažování, ale jsou uznávané mnoha vědci, včetně otevřených prohlášení významných psychiatrů, z nichž někteří jsou dokonce nadšenými propagátory léků typu SSRI.

Avšak vedle prohlášení těchto autorů o serotoninu je také důležité podívat se, co ve vědecké literatuře řečeno není. Pokud je nám známo, neexistuje jediný recenzovaný vědecký článek, který by v případě věrné citace přímo podpořil tvrzení o nedostatku serotoninu u jakékoli psychické poruchy, přičemž existuje mnoho článků, které ukazují na pravý opak. Navíc Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch, který vydává APA [Americká psychiatrická společnost]*, a který obsahuje definice všech psychiatrických diagnóz, nejmenuje serotonin jako příčinu žádné psychické poruchy. Učebnice psychiatrie American Psychiatric Press Textbook of Clinical Psychiatry zmiňuje serotoninovou nedostatečnost jako nepotvrzenou hypotézu slovy: "Další bádání nepotvrdilo hypotézu o nedostatku monoaminu".

Na konzumenty zaměřené reklamy na antidepresiva

Na rozdíl od toho, co se mnoho lidí domnívá, americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) nevyžaduje předschválení reklam. FDA monitoruje reklamy teprve ve chvíli, kdy se objeví v tisku nebo ve vysílání. Na konzumenty zaměřené lékové kampaně často obsahují zavádějící informace; takže je důležité porovnat reklamy na léky typu SSRI s kritickým přehledem vědeckých důkazů uvedeným výše. Tyto reklamy na SSRI jsou široce propagované; stovky miliónů dolarů byly vynaloženy na šíření těchto reklam a jeden výzkum zjistil, že více než 70 % dotazovaných pacientů uvedlo, že se setkali s reklamou na antidepresiva.

Role FDA

V USA sleduje a usměrňuje lékové reklamy zaměřené přímo na konzumenty Úřad pro kontrolu potravin a léčiv. FDA požaduje, že tyto reklamy "nesmí být lživé a zavádějící", a "nesmí uvádět informace, které neodpovídají popisu produktu".

Farmaceutické společnosti, které šíří reklamy, které nejsou v souladu s těmito předpisy, mohou obdržet písemné varování, a mohou dostat pokutu. Irská obdoba FDA, Irish Medical Board, nedávno zakázala společnosti GlaxoSmithKline, a to dokonce i v příbalových letácích, tvrzení, že paroxetin napravuje chemickou nerovnováhu. Měla by FDA postupovat podobně proti reklamám na SSRI?

Pro ilustraci je v příbalovém letáku k léku paroxetin, jednomu z nejčastěji užívaných léků ze třídy SSRI, uvedeno: "O účinnosti paroxetinu v léčbě deprese, sociální fobie, obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD), panické poruchy (PD), generalizované úzkostné poruchy (GAD) a posttraumatické stresové poruchy (PTSD) se předpokládá, že je spojena s posílením serotonergní aktivity v centrálním nervovém systému, k čemuž dochází díky zabránění zpětnému vychytávání serotoninu. Výzkumy s lidmi užívajícími klinicky významné dávky ukázaly, že paroxetin blokuje zpětné vychytávání serotoninu do krevních destiček".

Jinými slovy, mechanismus účinku paroxetinu nebyl definitivně prokázán, zůstává nepotvrzený a v oblasti domněnek (příbalový leták tvrdí, že o účinnosti léku "se předpokládá, že je spojena s posílením serotonergní aktivity"). Ačkoli existují důkazy o tom, že paroxetin zabraňuje zpětnému vychytávání serotoninu, důležitost tohoto jevu při zmírňování psychiatrických symptomů není známá a zůstává předmětem diskuze. Předně příbalový leták nezmiňuje nedostatek serotoninu u osob, které užívaly paroxetin, ani netvrdí, že paroxetin napravuje nerovnováhu serotoninu. Reklamy na paroxetin naproti tomu uvádí tvrzení, která nenajdeme v tomto popisu léku schváleném FDA.

Aby bylo možné určit, jestli tyto reklamy odpovídají pravidlům FDA, je užitečné podívat se na Code of Federal Regulations [správní právo USA]*, podle něhož jsou reklamy na léky zaměřené přímo na konzumenty (DTCA) regulovány. Tyto předpisy stanovují, že reklama může být považována za lživou nebo zavádějící, pokud "obsahuje tvrzení týkající se mechanismu nebo místa působení léku, které nejsou obecně považovány za vědecky potvrzené odborníky kvalifikovanými vědeckým studiem a praxí, aniž by bylo zároveň otevřeně uvedeno, že tato tvrzení nejsou potvrzená, a aniž by byla uvedena omezení podpůrných důkazů..." (zvýrazněno autorem článku).

Zdá se, že tvrzení, že deprese může být důsledkem serotoninové nedostatečnosti, je dovoleno, ale jak se uvádí v předpisech, tak pouze tehdy, pokud jsou uvedena omezení podpůrných důkazů. V rámci našeho průzkumu reklam na léky typu SSRI jsme neobjevili ani jednu reklamu, která by tyto informace uváděla. Namísto toho je serotoninová hypotéza typicky prezentována jako sdílené vědecké přesvědčení, jako v reklamě na Zoloft, kde se prohlašuje, že v případě deprese "se vědci domnívají, že by mohla být spojena s nerovnováhou chemické látky v mozku, která se nazývá serotonin". Konzumentům, kteří tyto reklamy sledují, jsou odepřeny informace týkající se limitů serotoninové hypotézy (viz výše).

Podle federálních předpisů reklamy také nesmí uvádět sdělení, které "obsahuje příznivé informace nebo názory týkající se léku, který byl v minulosti velmi dobře hodnocen, ale později byl zdiskreditován objevením novějších a důvěryhodnějších poznatků".

To znamená, že nesoulad mezi neustále se vyvíjejícími vědeckými recenzovanými publikacemi a reklamou není povolen. V případě léků typu SSRI existuje rostoucí soubor lékařských článků, které zpochybňují serotoninovou hypotézu, a tyto informace nejsou zohledněny v reklamách určených konzumentům. Především mnoho reklam na SSRI pokračuje v tvrzení, že mechanismus jejich účinku spočívá v napravování chemické nerovnováhy, jako např. reklama na paroxetin, která sděluje: "V případě nepřerušeného užívání může Paxil pomoci obnovit rovnováhu serotoninu...". Ovšem, jak bylo již zmiňováno, neexistuje nic takového jako vědecky stanovená, správná "rovnováha" serotoninu. Lidé, kteří vidí tyto reklamy, si pravděpodobně odnáší zprávu, že léky SSRI účinkují tím způsobem, že normalizují rozhozené neurotransmitery. To byla nadějná představa před třiceti lety, ale pravdivě neodráží současný stav vědeckého poznání.

FDA zaslala od roku 1997 deset písemných varování, ale nikdy nedala žádnou farmaceutickou společnost k soudu kvůli těmto otázkám. Důvody její nečinnosti nejsou jasné, ale zdá se, že spíše než vinou přehlédnutí jsou důsledkem záměrného rozhodnutí na nějaké úrovni této organizace. Od roku 2002 opakovaně kontaktoval první autor (JRL) FDA kvůli těmto záležitostem. Jediná zásadnější odpověď byl e-mail od odpovědného úředníka FDA: "Váš zájem o reklamy na léky zaměřené přímo na konzumenty (DTCA) otevírá zajímavé téma týkající se oprávněnosti zjednodušujících tvrzení. Tato tvrzení jsou užívána ve snaze vysvětlit předpokládaný mechanismus fungování neurotransmiterů té části veřejnosti, jejíž schopnost porozumění textu nepřesahuje úroveň šesté třídy" (osobní komunikace, 11. dubna 2002).

Je zvláštní, že jsou tyto reklamy uzpůsobeny tak, aby byly vhodné pro osoby s nízkou schopností porozumění textu. Jestli jsou otázky kolem antidepresiv příliš složité na to, aby mohly být správně vysvětleny veřejnosti, je s podivem, že jsou reklamy na antidepresiva vůbec povoleny. Nicméně, na rozdíl od toho, co se zřejmě snaží naznačit FDA, pravda a jednoduchost se navzájem nevylučují. Podívejme se do studijního textu pro lékaře Essential Psychopharmacology, kde se píše: "Dosud tu není žádný jasný a přesvědčivý důkaz, že nedostatečnost monoaminu způsobuje depresi. To znamená, že neexistuje žádný "reálný" nedostatek monoaminu." Podobně jako reklamy farmaceutických společností je toto vysvětlení velice snadné na pochopení, ovšem vytváří úplně jiný obrázek o serotoninové hypotéze.

Závěr

Vliv široké propagace serotoninové hypotézy by neměl být podceňován. Reklamy na antidepresiva jsou v amerických médiích všudypřítomné a začaly se objevovat důkazy, že tyto reklamy mají potenciál plést se do vztahu mezi lékařem a pacientem. Nedávný výzkum Kravitze se spoluautory zjistil, že pseudopacientům (hercům instruovaným do role pacientů), kteří popisovali symptomy poruchy přizpůsobení (stav, při kterém se antidepresiva běžně nepředepisují), byl často lékaři předepsán paroxetin (Paxil), pokud o něj projevili konkrétní zájem; podobný zájem může být u skutečných pacientů vyvolaný reklamou na lék. Přesto zůstává neprozkoumáno, kolik pacientů vyhledá lékařskou pomoc, protože je reklamy na antidepresiva přesvědčily, že trpí nedostatkem serotoninu. Tyto reklamy prezentují svůdný koncept a skutečnost, že pacienti přicházejí s tím, že u sebe rozpoznali "chemickou nerovnováhu", ukazuje, že reklamy na léky zaměřené přímo na konzumenty naplňují zamýšlený efekt: lékařský trh je formován způsobem, který je výhodný pro farmaceutické společnosti. Nedávno se objevilo tvrzení, že FDA reaguje více v zájmu farmaceutického průmyslu než na základě svého poslání chránit americké spotřebitele, a že snahy o tvrdší postup slábnou. Pacienti, kteří jsou přesvědčeni, že trpí poruchou neurotransmiteru, budou s velkou pravděpodobností žádat předpis na antidepresiva, a mohou být skeptičtí vůči lékařům, kteří navrhnou jiné řešení jako např. kognitivně - behaviorální terapii, bez ohledu na to, jestli je vědecky ověřená. Podobně jako jiné citlivé skupiny lidí, úzkostní a depresivní pacienti "jsou pravděpodobně náchylnější k jednání pod vlivem reklam".

V roce 1998, v době počátků reklam na léky typu SSRI, shrnul emeritní profesor neurověd Elliot Valenstein vědecké poznání slovy: "Co se lékaři a veřejnost dozvídají o psychických poruchách, rozhodně není neutrálním odrazem všech dostupných informací". Současný stav věcí pouze potvrzuje pravdivost tohoto výroku. Rozpor mezi vědeckou literaturou a tvrzeními v reklamách na SSRI je pozoruhodný a patrně nemá obdoby.

Zdroj:

Lacasse JR, Leo J (2005) Serotonin and Depression: A Disconnect between the Advertisements and the Scientific Literature. PLoS Med 2(12): e392. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0020392

*Pozn. překl.